Conform de richtlijn 648/2004/EG, stellen wij op aanvraag een steekkaart met medische informatie over onze producten ter beschikking. De gegevens die op deze kaart staan, moeten op een vertrouwelijke manier worden behandeld door het medisch personeel en mogen uitsluitend worden gebruikt voor medische doeleinden. Voor een correcte registratie en behandeling van uw aanvraag, vragen wij u dit formulier af te drukken en via fax of gewone post terug te sturen.


> Identificatie van de aanvrager:
Naam:
Functie:
RIZIV-nummer
http://riziv.fgov.be/


> Identificatie van het product:
Naam van het product:
EAN-code (nummer onder de streepjescode):
Verpakking:


> Reden van de aanvraag:


> Naam + handtekening + stempel:
(verklaart op zijn/haar woord van eer dat de verstrekte informatie uitsluitend zal worden gebruikt voor medische doeleinden)