Conformément au règlement 648/2004/CE, nous mettons à disposition sur simple demande une fiche d'information médicale sur nos produits. Les informations présentées dans cette fiche doivent être traitées de manière confidentielle par le personnel médical et ne peuvent être utilisées qu'à des fins médicales. Pour un enregistrement et un traitement corrects de votre demande, veuillez imprimer cette page formulaire et nous la renvoyer par fax ou par courrier.


> Identification du demandeur :
Nom :
Fonction :
N° Enregistrement INAMI
http://inami.fgov.be/


> Identification du produit :
Nom du produit  :
Code EAN (numéro sous le code barre) :
Conditionnement :


> Motif de la demande :


> Nom + signature + cachet :
(déclare sur l'honneur que les informations transmises ne seront utilisées qu'à des fins médicales)